Einleitung: Gesundheit und Lebensqualität

Unsere Forschungsgruppe hat sich in den letzten 15 Jahren hauptsächlich darauf konzentriert, die Auswirkungen der Parodontitis-Behandlung auf andere Ergebnisse zu verstehen, als auf die klassischerweise im zahnmedizinischen Bereich untersuchten. Insbesondere die Auswirkungen, welche über die eigentlichen Parameter in der Mundhöhle hinausgehen, sind für uns von großem Interesse.

Die Mundgesundheit ist ein grundlegender Aspekt des allgemeinen Wohlbefindens und beeinflusst nicht nur das Gebiss und seine Funktionen, sondern auch die medizinische, psychologische und soziale Dimension des Lebens unserer Patient:innen.

Gesundheit wird definiert als "ein vollständiger Zustand des körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen" (Grad, 2002).

Alle Dimensionen, die mit der Mundgesundheit im Zusammenhang stehen – also Sprechen, Kauen, Essen, Schlucken, Lächeln, Küssen um nur einige zu nennen – sind oft miteinander verflochten und werden von einer Vielzahl von Merkmalen beeinflusst, die nicht nur auf die Mundhöhle beschränkt sind. Dieser Schmelztiegel von Funktionen und Aktivitäten ist grundlegend für das Leben eines jeden Menschen und für eine der wichtigsten Eigenschaften der Menschheit überhaupt: die Fähigkeit, sich untereinander zu verständigen.

Insgesamt ist unser komplettes Dasein geprägt von unserer Fähigkeit, das Leben im Allgemeinen zu schätzen und eine hohe Lebensqualität zu erreichen. Die Weltgesundheitsorganisation beschreibt die Lebensqualität als „die Wahrnehmung des Einzelnen über seine Stellung im Leben im Kontext der Kultur und der Wertesysteme, in denen er lebt, und in Bezug auf die eigenen Ziele, Erwartungen, Normen und Anliegen“ (Power & Kuyken, 1998). Die Lebensqualität hat einen bedeutenden Einfluss auf „das Ausmaß, in dem eine Person die wichtigen Möglichkeiten des Lebens genießt und dabei ihr Wohlbefinden aufrechterhält“ (Locker & Allen, 2007).

Dieses Konzept ist besonders relevant für die Behandlung von Parodontalerkrankungen, die das tägliche Leben der Patient:innen sowohl physisch als auch psychisch und sozial stark beeinträchtigen.

Auswirkungen von Parodontitis auf das Leben der Patient:innen - Wahrnehmung und Auswirkung auf die Lebensqualität

Die Auswirkungen einer Krankheit auf das Leben eines Menschen sind vielschichtig und äußerst subjektiv. Bei der Parodontitis ist dies noch ausgeprägter, da sich die Krankheit in Bezug auf die wahrgenommenen Symptome schwer fassen lässt.

Unsere Forschungsgruppe untersuchte die Auswirkungen der Erkrankung bei 240 von Parodontitis betroffenen Patient:innen und stellte fest, dass diese häufig nicht als Krankheit wahrgenommen wird. Tatsächlich hatten nur 15% der Versuchsgruppe so gut wie keine Symptome; die überwiegende Mehrheit nahm diese jedoch nicht als „Symptome“ wahr: Kurz gesagt, gelegentliches Zahnfleischbluten (fast 50% der Fälle) oder Mundgeruch (40% der Bevölkerung) wurden von den Patient:innen nicht mit der Möglichkeit einer Erkrankung in Verbindung gebracht, sondern waren lediglich vorübergehende Schwankungen (Discepoli et al., 2015).

Sobald die Patient:innen auf ihre Zahnfleischerkrankung aufmerksam gemacht werden, erweckt dies wiederkehrende Gefühle wie Angst ("werde ich meine Zähne verlieren?"), Scham (Vermeidung von Nahrung, zwischenmenschlichen Kontakten, Bedecken des Mundes mit den Händen beim Lächeln) und Wut ("Warum hat der Zahnarzt vorher nichts gesagt?") (Abrahamsson et al., 2008). Letzteres ist etwas, das ich bei den Patient:innen, die in meine Klinik überwiesen werden, häufig erlebe, da sich die Patient:innen betrogen und im Stich gelassen fühlen: Ich persönlich glaube, dass die Unterbrechung einer auf Vertrauen basierenden Beziehung die größte "Sünde" in der professionellen Zahnmedizin ist.

Es liegt auf der Hand, dass Parodontalerkrankungen das Leben im Allgemeinen und die Wahrnehmung der Lebensqualität beeinträchtigen. In der klinischen Praxis wird der parodontale Gesundheitszustand anhand oraler Parameter wie klinischer Attachmentlevel, Blutungen bei Sondierung, Sondierungstiefe, Rezession und Plaque-Werten gemessen und überwacht. Während diese Parameter für die Definition von Parodontalgesundheit bzw. -erkrankung und für die Überwachung der Behandlungsergebnisse entscheidend sind, ist es ebenso wichtig, die Auswirkungen der Krankheit auf das gesamte Leben der Patient:innen zu verstehen, zu messen und diese gezielt zu behandeln, um eine spürbare Verbesserung gewährleisten zu können (Black, 2013).

Die Erkenntnis, dass die Lebensqualität durch orale Erkrankungen beeinträchtigt wird, zwingt die Forschung dazu, diese Dimension gründlich zu erfassen. Dies gilt umso mehr für den Fall, in dem die Forschung nicht nur unmittelbare Auswirkungen auf das Leben der Patient:innen hat, sondern auch auf die Fähigkeit der Kliniker, eine berufliche Chance zu nutzen. Die Erfassung einer solchen undefinierten Dimension erwies sich als recht komplex. Es wurden mehrere Tools eingeführt, um die Lebensqualität im Zusammenhang mit der Mundgesundheit von Patient:innen zu bewerten, einschließlich solcher mit Parodontalerkrankungen. Diese Tools messen die Auswirkungen der Krankheit auf die Lebensqualität Betroffener, ihre Wahrnehmung der Erkrankung und die Auswirkungen der Behandlung anhand von Fragebögen und Skalen. Psychometrische Skalen haben das Ziel, Bereiche und Merkmale zu messen, die normalerweise nur vage und nicht direkt in Maßnahmen übertragbar sind.

Insbesondere Fragebögen helfen Klinikern, die Auswirkungen der Krankheit und ihrer Behandlung auf Symptome, psychosoziale Faktoren und Patientenzufriedenheit besser zu verstehen (Locker & Allen, 2007; Wyrwich et al., 2013). Dies erleichtert auch den klinischen Entscheidungsprozess und ermöglicht eine individuellere Behandlung der einzelnen Patient:innen (Black, 2013). Andererseits sind solche Fragebögen nicht notwendigerweise mit nur einer Erkrankung des Mundes verbunden. Tatsächlich gibt es keine krankheitsspezifischen Fragebögen, da sich die Dimensionen, die von Zahnlosigkeit betroffen sein können, mit denen der Parodontitis überschneiden können. Darüber hinaus sind diese Ergebnisse zutiefst von persönlichen Werten, Vagheit und Subjektivität durchdrungen, da sie sich auf eine eher persönliche und unaussprechliche Dimension beziehen.

Bei der Messung mittels spezifischer Fragebögen weisen Patient:innen mit Parodontitis im Vergleich zu nicht betroffenen Personen eine geringere mundgesundheitsbezogene Lebensqualität auf. Diese Assoziation hängt auch von der Schwere und dem Ausmaß der Erkrankung ab.

Ein höherer Schweregrad und ein größeres Ausmaß der Erkrankung führen zu einer schlechteren mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (Al Habashneh et al., 2012; Brennan et al., 2007; He et al., 2018; Jansson et al., 2014; Meusel et al., 2015; Mulligan et al., 2008; Needleman et al., 2004; Palma et al., 2013; Saletu et al., 2005). Selbst bei jungen Patient:innen mit Parodontitis wurde eine geringere mundgesundheitsbezogene Lebensqualität beobachtet (Carvalho et al., 2015; Eltas & Uslu, 2013; Llanos et al., 2018; O'Dowd et al., 2010).

Die Gründe für eine solche Beeinträchtigung sind vielfältig und berühren verschiedene Aspekte der Patient:innen, die nicht nur ästhetische und funktionelle, sondern auch psychologische und soziale Bereiche betreffen.

In erster Linie sind die Krankheitssymptome entscheidend und wirken sich auf die Lebensqualität, in Abhängigkeit von der Dosis, aus. Geschwollenes, schmerzendes Zahnfleisch, Zahnfleischrückgang, Mundgeruch und lockere Zähne sind wichtige Symptome einer Parodontalerkrankung, welche die physischen, sozialen und psychologischen Aspekte der Lebensqualität von Patient:innen stark beeinträchtigen können. Parodontalpatient:innen haben berichtet, dass diese Symptome ihr Selbtwertgefühl, ihr Aussehen, ihren Komfort und sogar ihre Kaufunktion beeinträchtigen (Needleman et al., 2004).

Darüber hinaus ist Parodontitis eine der Hauptursachen für Zahnverlust mit erheblichen Auswirkungen auf die Ernährung, die Ästhetik und die systemische Gesundheit. Der Verlust von Seitenzähnen, der bei Menschen mit Parodontitis sehr häufig vorkommt, verringert die Effizienz der Kaufunktion. Das führt dazu, dass die Patient:innen eine unausgewogene Ernährung mit geringerer Nahrungsaufnahme wählen (Blanchet et al., 2008; Kosaka et al., 2014, Gennai et al. 2021). Darüber hinaus kann Zahnverlust auch zu Zahnfehlstellungen führen, was die Wahrscheinlichkeit von Kiefergelenkserkrankungen erhöht (Sheiham et al., 2011). Der Verlust von Frontzähnen beeinträchtigt die phonetische Funktion und führt zu einem unangenehmen ästhetischen Erscheinungsbild für die Patient:innen (Antoniazzi et al., 2017). Tatsächlich führt der Ersatz fehlender Zähne, sei es im Seiten- oder Frontzahnbereich, insgesamt zu Verbesserungen, sowohl der sozialen als auch der persönlichen Aspekte im Leben der Patient:innen (Craddock, 2009).

Ästhetik ist ein wichtiger Aspekt der sozialen Dimension und des Selbstwertgefühls. Patient:innen mit Parodontitis neigen dazu, ihren Mund beim Lachen zu bedecken und zeigen im Allgemeinen ein weniger offenes Lächeln (Patel et al., 2008). Mit anderen Worten: Je höher die Anzahl der Parodontaltaschen, desto seltener lächeln Betroffene. Parodontitis führt aufgrund der stärkeren Beteiligung systemischer Entzündungsfaktoren und einer Zunahme psychosozialer Auswirkungen zu einer Abnahme des Selbstwertgefühls und der Sozialisierung (Needleman et al., 2004; Paraskevas et al., 2008). In der Tat sind 90% der Patient:innen der Meinung, dass die Mundgesundheit einen signifikanten Einfluss auf ihr Leben hat (Needleman et al., 2004).

Die Psyche von Parodontalpatient:innen und die Rolle von Stress

Klassischerweise definierte Hans Selye Stress als "eine unspezifische Reaktion des Körpers auf jede an ihn gestellte Anforderung" und klassifizierte ihn je nach Dauer des Stressereignisses als akut oder chronisch (Saturday & Selye, 1950). Heute ist klar, dass stressbedingte Krankheiten allgegenwärtig sind und Stress bei der überwiegenden Mehrheit nicht übertragbarer Krankheiten eine bedeutende Rolle spielt. Stress ist eine Störung der Allostase (der Fähigkeit, sich erfolgreich an ein sich verändertes Umfeld anzupassen). Wenn die Herausforderungen chronisch sind und häufig über den normalen Bereich der Anpassungsreaktionen hinausgehen, akkumuliert sich die allostatische Belastung und es kann zu Stress kommen.

Chronischer Stress wird mit Parodontalerkrankungen in Verbindung gebracht (Decker et al., 2021; Dumitrescu, 2016). Stress wurde in die Pathogenese der nekrotisierenden Parodontalerkrankungen einbezogen (Coppola et al., 2019; Herrera et al., 2018). Dieser Zusammenhang wurde auch während der COVID-19-Pandemie nachgewiesen, wobei sowohl nekrotisierende parodontale Läsionen (Ammar et al., 2020; Aragoneses et al., 2021; Di Spirito et al., 2021; Iannelli et al., 2020; Martina et al., 2020) als auch Läsionen der Mundschleimhaut zunahmen. Die Erklärung liegt in den deutlich höheren Stresswerten, die im Vergleich zur Zeit vor der Pandemie beobachtet wurden (Barzilay et al., 2020; Kannampallil et al., 2020; Manea et al., 2021).

Der Mechanismus hinter diesem Zusammenhang ist komplex und bedarf weiterer Erklärungen, um die Granularität dieser Verbindung zu erfassen. Insgesamt verändert Stress Krankheitsanfälligkeit von Patient:innen durch direkte und indirekte Mechanismen (Boyapati & Wang, 2007).

Erstens neigen Probanden, die unter erheblichem Stress stehen, dazu, sich weniger um sich selbst zu kümmern und daher in der Regel ungesunde Verhaltensweisen anzunehmen. So nehmen sie riskante Gesundheitsverhaltensweisen an wie Tabakkonsum, ein signifikanter Risikofaktor für Parodontitis (Costa & Cota, 2019), Alkoholkonsum, ein Risikofaktor für Zahnverlust (Copeland et al., 2004) und ungesunde Ernährung, die Dysbiose und Entzündungen fördert (Foster et al., 2017).

Dies ist nicht nur das Ergebnis ungesunder Bewältigungsmechanismen, sondern auch das Ergebnis adaptiver körperlicher Veränderungen, wie z. B. stressbedingte Veränderungen der Hippocampus-Morphologie, die auch zu Verhaltensänderungen führen können, einschließlich Hygienepraktiken, Angstzuständen und Behandlungs-Compliance (Decker et al., 2021). Interessanterweise neigen die Probanden bei zunehmendem Stress dazu, sich weniger um ihre Gesundheit und insbesondere um die Mundgesundheit zu kümmern. Personen, die beruflichem Stress ausgesetzt sind oder in einem Umfeld mit hohem Druck arbeiten, neigen zu einer höheren Plaquekonzentration, die auf eine geringere persönliche Pflege und unregelmäßige Mundhygienepraktiken zurückzuführen ist. Hieraus resultiert eine schlechtere Lebensqualität in Bezug auf die Mundgesundheit (Abegg et al., 1999). Verhaltensänderungen, sowohl in der aktiven als auch während der Erhaltungsphase, wurden mit dem Auftreten (Dumitrescu, 2016) und dem Fortschreiten (Genco et al., 1998) der Parodontitis und einem erhöhten Zahnverlust (Anttila et al., 2001) in Verbindung gebracht. Längere Stressperioden verstärken Verhaltensweisen wie Rauchen, Trinken und unregelmäßigen Schlaf, was die Anfälligkeit für Parodontitis erhöht (Borrell & Crawford, 2011). Darüber hinaus kann Stress die Zusammensetzung des oralen Mikrobioms verändern, was zu einer stressinduzierten Dysbiose führt (Guret al., 2015). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Dysbiose Krankheiten verursachen kann (Barone et al., 2020; Duran-Pinedo et al., 2018) wie z. B. Parodontitis, die durch eine dysbiotische Mikrobiota gekennzeichnet ist.

Kurz gesagt, wenn man gestresst ist, ändern sich die Verhaltensweisen und die Eigenschaften der Plaqueansammlung in einem Ausmaß, das die Betroffenen anfälliger für die Entwicklung einer Parodontitis macht.  

Weiterhin werden durch Stress zwei wichtige Mechanismen aktiviert: Eine allostatische Belastung kann die Produktion von Corticotropin realisierendem Hormon (CRH) im Hypothalamus auslösen, was wiederum die Hypophyse zur Ausschüttung eines adrenocorticotropen Hormons veranlasst, das die Nebennierenrinde erreicht und Cortisol freisetzt. Dementsprechend wurden hohe Cortisolspiegel in der Crevikulärflüssigkeit von Parodontalpatient:innen festgestellt (Rai et al., 2011). Cortisol würde schließlich zu einer Erhöhung des Glukosespiegels und des Zytokinspiegels führen, was eine allgemeine Immundepression und eine Verstärkung der Entzündung zur Folge hätte. Es ist bekannt, dass Stress indirekt das Auftreten und die Verschlimmerung von Infektionen fördern kann, indem er den Spiegel an entzündungsfördernden Zytokinen erhöht, was zu leichten chronischen Entzündungen führen kann (Duran-Pinedo et al., 2018).

Darüber hinaus wurde nach der experimentellen Zugabe von Cortisol eine Zunahme der parodontalen Fusobakterienarten beobachtet, was darauf hindeutet, dass das parodontale Mikrobiom in der Lage ist, stressinduzierte Veränderungen zu erkennen (Duran-Pinedo et al., 2014; Yost et al., 2015). Diese Veränderung löst auch das autonome Nervensystem aus, das auf die Nebennierenmark einwirkt, was zur Produktion von Adrenalin führt, das wiederum auf das Gesamtniveau der Entzündung Einfluss nimmt.

In der Tat wurde in einer klassischen Studie von Genco eine höhere Speichelproduktion von Cortisol bei Probanden mit Parodontitis und hohem finanziellem Stress im Vergleich zu denen mit geringerem Stressniveau festgestellt (Genco et al., 1998). Interessanterweise wurde der durch finanzielle Belastungen verursachte Stress proportional mit dem Verlust des parodontalen Attachments in Verbindung gebracht: Je mehr Stress man wegen Geld hat, desto wahrscheinlicher ist es, dass man an Parodontitis erkrankt (Ng & Leung, 2006).

Wenn eine Person gestresst ist, wird sich mehr Plaque ansammeln. Darüber hinaus ist es bei Rauchern wahrscheinlich, dass der Tabakkonsum zunimmt und eine weitere Veränderung der Entzündung eintritt, da mehr Cortisol und Adrenalin produziert wird. Insgesamt führen diese Mechanismen zu einer höheren Tendenz zur Entwicklung einer Parodontitis.

Interessanterweise hatten Patient:innen, die sich einer Parodontalbehandlung mit Strategien zur Reduzierung von Stress und Ängsten unterzogen, weniger postoperative Schmerzen als diejenigen, die nur eine Parodontalbehandlung erhielten (Kloostra et al., 2007). Eine Studie zeigte, dass eine parodontale Behandlung in Kombination mit Yoga im Vergleich zur Standardbehandlung mit einer signifikanten Abnahme des Stressniveaus und einer stärkeren Verringerung der Sondierungstiefe verbunden war (Sudhanshu et al., 2017). Außerdem wurde beobachtet, dass die Wundheilung bei Patient:innen, die vor der Operation Entspannungstechniken anwendeten, deutlich besser verlief als bei denen, die keine solchen Technken anwendeten (Feeney, 2004). Dies deckt sich mit einer Studie die nahelegt, dass Stress die Immunantwort negativ verändern kann, was zu einer verzögerten Heilung parodontaler Wunden führt (Kiecolt-Glaser et al., 1995).

Parodontalbehandlung und Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität

Die Behandlung der Parodontitis bietet somit Vorteile, die über das Leben der Betroffenen hinausgehen (Chapple, 2014b; Papapanou et al., 2018b; Tonetti et al., 2017).

Eine Studie zeigte, dass die Parodontalbehandlung einen signifikanten Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität hat (Ozcelik et al., 2007). Eine weitere interessante Studie kam zu dem Schluss, dass die Art der Instrumentierung keinen Einfluss auf die Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Parodontalpatient:innen nach nicht-chirurgischer Behandlung hat. (Shanbhag et al., 2012). Am wichtigsten ist, dass die enormen Vorteile nach einer nicht-chirurgischen Behandlung wahrgenommen werden, da die chirurgische Behandlung keine Veränderung in der Wahrnehmung bewirkt. Lokalisierte Formen der Parodontitis beeinträchtigen die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität im Vergleich zu den generalisierten Formen nicht signifikant (Llanos et al., 2018).

Gingivitis und mundgesundheitsbezogene Lebensqualität

Interessanterweise sind Veränderungen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Gingivitis schon früh erkennbar. Eine Studie, die bei 1.874 Jugendlichen durchgeführt wurde, zeigte, dass Gingivitis einen negativen Einfluss auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität hat (Krisdapong et al., 2012). Dieses Ergebnis steht im Einklang mit einer ähnlichen Studie, die in Brasilien an 1.134 Jugendlichen durchgeführt wurde (Tomazoni et al., 2014). Patient:innen mit Gingivitis zeigten nach der Behandlung eine signifikante Verbesserung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität (Cortelli et al., 2018; Goel & Baral, 2017). Unsere Gruppe fand bei einer Stichprobe von 140 Patient:innen mit generalisierter Gingivitis heraus, dass eine intensive Behandlung zu einer deutlichen Verbesserung führte, da sie die Entzündung der Gingiva und die Plaquewerte sowie die systemischen Entzündungsmarker reduzierte und eine Verbesserung der Lebensqualität bewirkte (Perić et al., 2022).

Dieser Artikel wurde von Filippo Graziani, DDS, PhD, Professor für Parodontologie an der Universität Pisa, Italien, und Honorarprofessor an der Universität Hongkong, verfasst

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