Det nya effektiva och evidensbaserade verktyget - biologisk modulering

Forskningen om det orala mikrobiomet ger dig inom tandvården en tydligare ram för att förstå varför vissa patienter fortsätter att ha problem, och hur behandlingsstrategierna kan anpassas på ett mer effektivt sätt.

I tidigare artiklar har vi utforskat vetenskapen bakom det orala mikrobiomet: vad det är, hur det växlar mellan balans och dysbios, och varför mikrobiell resiliens spelar en så viktig roll för den långsiktiga munhälsan.

Här tittar vi närmare på hur hantering av det orala mikrobiomet kan tillämpas i den dagliga kliniska verksamheten.

När god behandling inte räcker 

Dysbios kan leda till karies och parodontit 

Den konventionella modellen betraktar parodontit som en sjukdom orsakad av bakterier. Mikrobiommodellen är mer precis: det är sjukdomar som orsakas av en ekologisk obalans. Bakterierna är mekanismen, men dysbios är det underliggande tillståndet.

Denna distinktion förändrar behandlingsfrågan. Att minska bakteriebelastningen åtgärdar det omedelbara symptomet, men om de förhållanden som orsakade den dysbiotiska förskjutningen kvarstår kommer den patogena bakteriefloran att återetablera sig i det rensade utrymmet. Biofilmen växer tillbaka inom några timmar efter rengöring. Om den mikrobiella miljön inte stödjer de nyttiga bakterierna, kan återfall uppstå även när patienten följer sina rekommendationer.

Det handlar om ekologisk balans

Forskning publicerad i Journal of Oral Microbiology visar att påverkan på ett sjukdomsassocierat mikrobiom behöver gå längre än att enbart minska mängden bakterier. Målet bör också vara att skapa förutsättningar för en mer balanserad mikrobiell miljö i munhålan.

Den kliniska frågan är därför: Hur kan vi stödja en sådan balans – och när är det relevant?

Tre nivåer för att hantera det orala mikrobiomet

Hanteringen av det orala mikrobiomet kan förenklas till tre nivåer. De två första är redan en naturlig del av den dagliga tandvården. Den tredje nivån får allt större uppmärksamhet inom både forskning och klinik.

Nivå 1: Mekanisk kontroll

Att regelbundet avlägsna biofilm är grunden för en god munhälsa. Professionell rengöring, tandstensborttagning, depuration och vid behov rotplaning, tillsammans med en god daglig munhygien hemma, hjälper till att hålla biofilmen på en nivå där en mer balanserad mikrobiell miljö kan upprätthållas.

Ingen kompletterande behandling kan ersätta en god mekanisk plackkontroll. Andra åtgärder fungerar bäst när den mekaniska kontrollen redan är på plats.

Den kliniska frågan är hur man gör det, och när.

Nivå 2: Kemisk kontroll

Antimikrobiella produkter, klorhexidin, fluorid och munskölj med eteriska oljor kan vara värdefulla verktyg för att minska mängden bakterier och hantera specifika kliniska situationer. Det kan till exempel vara vid akuta infektioner, efter kirurgiska ingrepp eller under perioder då patienten har en ökad risk för sjukdom.

Samtidigt har dessa behandlingar sina begränsningar. Många antimikrobiella ämnen är inte selektiva och kan därför påverka både bakterier som är fördelaktiga och bakterier som kan bidra till sjukdom. Dessutom är etablerad biofilm svårare att påverka, och upprepad användning av antimikrobiella ämnen kan bidra till att bakterier utvecklar ökad tolerans.

Kemiska antimikrobiella behandlingar är viktiga kliniska verktyg, men deras främsta uppgift är att minska den mikrobiella belastningen – inte att återställa balansen i ett dysbiotiskt mikrobiom.

Nivå 3: Biologisk modulering

Här ligger fokus på nästa steg: att inte bara minska mängden bakterier, utan också stödja en mer balanserad mikrobiell miljö.

Biologisk modulering syftar till att positivt påverka den orala miljön genom att använda prebiotika, probiotika, postbiotika och synbiotika för att främja en hälsosammare mikrobiell balans snarare än att enbart undertrycka bakterier.

Evidensbasen är fortfarande under utveckling, och allmänna kliniska riktlinjer har ännu inte fastställts. Trots detta finns det nu tillräckligt med meningsfull forskning för att stödja en välgrundad användning hos utvalda patientgrupper, och evidensbasen fortsätter att växa.

Prebiotika för munhälsan: förändrar miljön

Enkelt uttryckt är prebiotika näring för de goda bakterierna. De verkar genom att förändra miljön i munnen på ett sätt som gynnar de nyttiga bakterierna samtidigt som de skapar förhållanden som är mindre gynnsamma för sjukdomsalstrande bakterier. En ny översiktsstudie lyfter fram tre prebiotika för munhälsan som hittills har starkast stöd i forskningen: xylitol, arginin och nitrat.

• Xylitol är redan välkänt bland många tandläkare. Det har visat sig minska halterna av Streptococcus mutans i saliven, höja pH-värdet i plack och främja remineralisering. Bevisen är särskilt relevanta för kariesbenägna patienter. Däremot kan dess effektivitet minska om kosten fortfarande innehåller stora mängder fruktos och sackaros, så kostrådgivning är fortfarande viktigt.

• Arginin fungerar på ett annat sätt. Det metaboliseras via arginin-deiminas-systemet, vilket producerar ammoniak som hjälper till att neutralisera syrorna i placket. Genom att minska surhetsgraden avlägsnas en del av det selektiva trycket som gör att syratoleranta bakteriearter kan dominera. Det finns också bevis som tyder på att arginin fungerar bra tillsammans med fluor, vilket gör det till ett bra komplement till befintliga förebyggande strategier för patienter med hög kariesrisk, snarare än en ersättning för dessa.

• Nitrat, som förekommer naturligt i livsmedel som rödbetor, spenat och bladgrönsaker, omvandlas av bakterier i munhålan till kväveoxid. Kväveoxid har antimikrobiella effekter mot anaeroba bakterier som är förknippade med munhålesjukdomar. Forskning tyder på att nitrat i kosten kan bidra till att hämma parodontala patogener, upprätthålla ett hälsosammare pH-värde i placket och främja ett mer balanserat tandmikrobiom överlag. En ytterligare fördel är att kväveoxid också är kopplat till förbättrad kärlfunktion genom kärlutvidgning, vilket kan vara relevant för patienter med bredare kardiovaskulära riskfaktorer.

Probiotika för munhälsa: introduktion av nyttiga stammar som stödjer balansen

Orala probiotika innebär att levande mikroorganismer tillförs med syftet att påverka den mikrobiella miljön i munhålan.

De kan bland annat konkurrera med sjukdomsassocierade bakterier, producera ämnen som hämmar andra mikroorganismer, påverka den lokala immunresponsen och bidra till att stödja slemhinnans barriärfunktion.

För patienter som frågar om probiotika för munhälsan är det viktigt att komma ihåg att alla probiotika inte fungerar på samma sätt. Effekten är i hög grad beroende av vilken bakteriestam som används, hur den ges och i vilken klinisk situation den används.

Rätt stam för rätt miljö

En möjlig förklaring till att tidigare studier av probiotika har visat varierande resultat är att många produkter innehåller bakteriestammar som främst har studerats för tarmen och inte är specifikt anpassade till munhålan.

Lactobacillus rhamnosus GG är exempelvis en välstuderad probiotisk stam inom gastrointestinal medicin, men den har inte visat samma förmåga att etablera sig eller kvarstå i munhålan.

Nyare forskning har därför i större utsträckning fokuserat på stammar som är naturligt förekommande i munhålan och bättre anpassade till de miljöer där. Tanken är att en stam som är anpassad till den orala miljön också kan ha bättre förutsättningar att påverka just den mikrobiella balans som man vill stödja.

En översiktsartikel från 2024 ger en detaljerad genomgång av det aktuella kunskapsläget kring olika probiotiska stammar och kan vara en användbar resurs för kliniker som vill fördjupa sig i området.

Vad visar forskningen?

Limosilactobacillus reuteri är en av de mest studerade probiotiska bakterierna inom oral hälsa. Studier har bland annat undersökt dess potentiella betydelse vid parodontal inflammation, kariesrelaterade bakterier, Candida och halitosis.

En systematisk översikt och metaanalys visade att probiotika som tillägg till tandstensborttagning och rotplaning kunde ge statistiskt signifikanta förbättringar av vissa parodontala parametrar jämfört med enbart mekanisk behandling.

Det finns även ett växande intresse för probiotika som komplement vid behandling och underhåll av periimplantär mukosit. Här är den mekaniska rengöringen central, men det kan finnas praktiska utmaningar med att effektivt kontrollera biofilm runt implantatytor. Därför undersöks även kompletterande strategier som kan påverka den mikrobiella miljön.

Det viktiga är alltså inte bara om probiotika används, utan vilken stam som används, hur den används och vilken klinisk situation den används i.

När är rätt tidpunkt?

Tidpunkten kan också ha betydelse. Om probiotika tillförs till en redan etablerad dysbiotisk biofilm, behöver de konkurrera med en mogen biofilm där sjukdomsassocierade bakterier redan har etablerat sig.

Efter en grundlig professionell debridering kan förutsättningarna däremot vara bättre för de tillförda bakterierna att etablera sig. Det innebär att när en behandling sätts in och hur den kombineras med mekanisk behandling kan vara minst lika viktigt som valet av probiotika.

Synbiotika: att kombinera probiotika och prebiotika

Synbiotika kombinerar probiotika med ett prebiotiskt substrat som är avsett att stödja de tillförda bakteriernas överlevnad och aktivitet.

Tanken är enkel: genom att tillföra både bakterier och det som kan stödja deras aktivitet skapas bättre förutsättningar för att de ska kunna etablera sig och ge en mer varaktig effekt.

Vid oral användning har kombinationen av glycerol och L. reuteri visat lovande resultat. Forskning har visat att kombinationen förstärkte den probiotiska aktiviteten i den orala biofilmen jämfört med L. reuteri ensamt.

Synbiotisk behandling är fortfarande ett relativt nytt område inom tandvården och mer forskning behövs. Samtidigt kan kombinationen vara intressant för patienter där probiotika ensamt inte har gett önskat eller tillräckligt stabilt resultat.

När kan nivå 3 vara relevant?

Biologisk modulering ska inte ersätta god mekanisk infektionskontroll. Den kan snarare ses som ett kompletterande verktyg för patienter där den konventionella behandlingen inte fullt ut ger önskad långsiktig stabilitet.

Det kan exempelvis vara relevant att överväga biologisk modulering när patienten har en kvarstående eller återkommande mikrobiell obalans trots god munhygien och adekvat behandling.

Återkommande parodontit

Vissa patienter får återkommande sjukdom trots noggrann tandstensborttagning, regelbunden underhållsbehandling och god följsamhet.

I dessa fall kan det finnas flera bidragande faktorer. En möjlig förklaring är att den dysbiotiska mikrobiella miljön kvarstår eller återetableras.

Biologiska hjälpmedel kan då vara ett möjligt komplement till mekanisk behandling, med fokus på att stödja en mer balanserad mikrobiell miljö.

Förhöjd kariesrisk trots god munhygien

Det finns också patienter som har fortsatt hög kariesrisk trots god munhygien och korrekt användning av fluorid.

I sådana situationer kan det vara relevant att även se till den mikrobiella miljön. Prebiotiska strategier som syftar till att påverka plackets miljö och minska förutsättningarna för syrabildande bakterier kan vara ett möjligt komplement till etablerade förebyggande åtgärder.

Stöd under underhållsfasen

Efter parodontal behandling handlar målet inte bara om att behandla den aktuella sjukdomen, utan också om att upprätthålla en stabil och hälsorelaterad mikrobiell miljö.

Biologiska hjälpmedel kan därför vara ett möjligt komplement under underhållsfasen, tillsammans med regelbunden professionell uppföljning och god daglig munhygien. Läs mer om det orala mikrobiomet och dess betydelse för tandvården.

Vård kring implantat

Underhåll kring implantat är ytterligare ett område där biologisk modulering kan vara intressant, särskilt hos patienter med tidigare parodontit.

Hos dessa patienter finns en känd risk för mikrobiell obalans, samtidigt som implantatytor kan vara svårare att rengöra mekaniskt. Kompletterande strategier som stödjer en mer balanserad mikrobiell miljö kan därför vara värda att överväga.

Medicinskt komplexa patienter

Patienter med exempelvis diabetes, hjärt-kärlsjukdom eller nedsatt immunförsvar kan ha förändrade förutsättningar för att upprätthålla en balanserad oral mikrobiell miljö.

För dessa patienter är det särskilt relevant att se munhälsan som en del av den övergripande hälsan. Att stödja en god oral miljö kan därför vara en del av ett bredare förebyggande arbete, även om mer forskning behövs för att fastställa vilka biologiska interventioner som ger kliniskt relevanta systemiska effekter.

Att knyta ihop det: ett mikrobiombaserat perspektiv

Ett mikrobiombaserat perspektiv innebär inte att vi behöver lämna den konventionella tandvården bakom oss. Det handlar snarare om att bygga vidare på det vi redan gör.

Mekanisk biofilmskontroll är fortfarande grunden. Kemiska behandlingar kan användas när det finns en klinisk indikation. Nästa steg kan, för vissa patienter, vara att även ta hänsyn till den mikrobiella balansen och hur den kan stödjas.

Forskningen går mot en mer mikrobiombaserad syn på riskbedömning och behandling. På sikt kan detta innebära en mer individualiserad bedömning där faktorer som mikrobiell profil, salivfunktion, immunförsvar och systemisk hälsa vägs samman med de kliniska parametrar som redan används idag.

Rutinmässig mikrobiell profilering är ännu inte en del av den dagliga tandvården. Däremot finns det redan idag biologiska strategier som kan användas som komplement i utvalda situationer.

Det viktiga är därför inte att behandla mikrobiomet för behandlingens skull, utan att identifiera när en patient kan ha nytta av ett bredare perspektiv på den mikrobiella miljön.

Denna artikel bygger på resultat från GUM® Oral Health White Paper Series: Rethinking Oral Healthcare – Exploring the Resilience and Modulation of the Oral Microbiome (2025), som tagits fram i samarbete med prof. Egija Zaura (ACTA, Nederländerna) och prof. dr. Wim Teughels (KU Leuven, Belgien).

Vanliga frågor om hantering av det orala mikrobiomet