Gestione del microbioma orale: una prospettiva clinica per i dentisti

La ricerca sul microbioma orale sta fornendo ai professionisti un quadro più chiaro per comprendere perché alcuni pazienti continuino ad avere difficoltà e come le strategie terapeutiche possano essere adattate in modo più efficace.

Nelle prime due puntate abbiamo esplorato la scienza alla base del microbioma orale: cos’è, come oscilla tra equilibrio e disbiosi, e perché la resilienza microbica riveste un ruolo così importante nella salute orale a lungo termine.

Qui esaminiamo più da vicino come la gestione del microbioma orale possa essere applicata nella pratica clinica quotidiana.

Quando un buon trattamento non basta 

Ridefinire la carie e la parodontite come malattie causate dalla disbiosi

Il modello convenzionale considera la parodontite una malattia causata dai batteri. Il modello del microbioma è più preciso: si tratta di malattie causate da uno squilibrio ecologico. I batteri sono il meccanismo, ma la disbiosi è la condizione di fondo.

Questa distinzione cambia l’approccio terapeutico. Ridurre la carica batterica risolve il problema immediato, ma se permangono le condizioni che hanno determinato lo squilibrio disbiotico, la comunità patogena si ristabilirà nello spazio liberato. Il biofilm ricresce nel giro di poche ore dalla pulizia. Senza l’ambiente microbico che favorisce il predominio dei commensali, la recidiva non è una questione di aderenza terapeutica. 

È una questione di ecologia. Una ricerca pubblicata sul Journal of Oral Microbiology lo afferma chiaramente: la gestione del microbioma orale patologico richiede strategie che vadano oltre la soppressione batterica, puntando al ripristino attivo di una comunità microbica equilibrata. 

La questione clinica è come farlo e quando.

Tre livelli di gestione del microbioma orale

La gestione del microbioma orale può essere generalmente concepita su tre livelli. La maggior parte delle cure odontoiatriche affronta già i primi due. Il terzo è quello verso cui la ricerca (e l’interesse clinico) si sta sempre più orientando.

Livello 1: controllo meccanico 

La rimozione meccanica del biofilm rimane il fondamento di un’igiene orale efficace. La detartrasi, la levigatura radicolare e un’igiene domiciliare costante contribuiscono a mantenere la comunità microbica in uno stato più sano e meno maturo. Nessun trattamento aggiuntivo può sostituirla. Tutto il resto funziona al meglio quando è già in atto un buon controllo meccanico.

Livello 2: riduzione del rischio chimico

Gli antimicrobici, la clorexidina, il fluoro e i collutori a base di oli essenziali svolgono tutti un ruolo importante nella riduzione della carica batterica e nella gestione di specifiche situazioni cliniche, quali infezioni acute, cure post-chirurgiche o periodi di rischio elevato.

Tuttavia, i loro limiti sono ben noti. La maggior parte degli agenti antimicrobici è non selettiva e agisce sia sui batteri benefici che su quelli nocivi. Inoltre, i biofilm maturi sono intrinsecamente resistenti e l’esposizione ripetuta può favorire la tolleranza batterica attraverso meccanismi quali il quorum sensing.

Questi prodotti rimangono utili e clinicamente appropriati, ma sono stati sviluppati per controllare l’infestazione batterica, non necessariamente per ripristinare l’equilibrio all’interno di un ecosistema orale disbiotico.

Livello 3: modulazione biologica

Si tratta dell’area che sta attualmente attirando crescente attenzione. La modulazione biologica mira a influenzare positivamente l’ambiente orale, utilizzando prebiotici, probiotici, postbiotici e sinbiotici per favorire un equilibrio microbico più sano, piuttosto che limitarsi a sopprimere i batteri.

La base di evidenze è ancora in evoluzione e non sono state ancora stabilite linee guida cliniche universali. Ciononostante, esistono ormai ricerche significative sufficienti a supportarne un uso informato in gruppi selezionati di pazienti, e il corpus di evidenze continua a crescere.

Prebiotici per la salute orale: modificare l’ambiente

In parole semplici, i prebiotici sono il nutrimento dei batteri buoni. Agiscono modificando l’ambiente orale in modo da favorire i batteri benefici e rendere le condizioni meno favorevoli alle specie patogene. Una recente revisione ha evidenziato tre prebiotici orali con alcune delle prove più solide disponibili ad oggi: xilitolo, arginina e nitrato.

• Lo xilitolo è già ben noto a molti clinici. È stato dimostrato che riduce i livelli salivari di Streptococcus mutans, aumenta il pH della placca e favorisce la rimineralizzazione. Le evidenze sono particolarmente rilevanti per i pazienti a rischio di carie. Detto questo, la sua efficacia può essere ridotta se la dieta rimane ricca di fruttosio e saccarosio, pertanto i consigli alimentari rimangono comunque importanti.

• L’arginina agisce in modo diverso. Viene metabolizzata attraverso il sistema dell’arginina deiminasi, producendo ammoniaca che aiuta a neutralizzare gli acidi della placca. Riducendo l’acidità, elimina parte della pressione selettiva che permette alle specie tolleranti agli acidi di prevalere. Esistono inoltre prove che suggeriscono che l’arginina agisca efficacemente in combinazione con il fluoro, rendendola un’aggiunta sensata alle strategie preventive esistenti per i pazienti ad alto rischio di carie, piuttosto che un loro sostituto.

• Il nitrato, presente naturalmente in alimenti quali barbabietola rossa, spinaci e verdure a foglia verde, viene convertito dai batteri orali in ossido nitrico. L’ossido nitrico ha effetti antimicrobici contro i batteri anaerobici associati alle malattie orali. La ricerca suggerisce che il nitrato alimentare possa aiutare a sopprimere gli agenti patogeni parodontali, a mantenere un pH della placca più sano e a favorire un microbioma orale complessivamente più equilibrato. Un ulteriore vantaggio è che l’ossido nitrico è anche associato a un miglioramento della funzione vascolare attraverso la vasodilatazione, il che può essere rilevante per i pazienti con fattori di rischio cardiovascolare più ampi.

Probiotici per la salute orale: introduzione di ceppi benefici

I probiotici orali agiscono introducendo microrganismi vivi in grado di competere con i batteri patogeni, produrre composti antimicrobici, influenzare la risposta del sistema immunitario locale e contribuire a rafforzare la barriera mucosa.

Per i pazienti che chiedono informazioni sui probiotici a sostegno del microbioma orale, il punto chiave è che non tutti i probiotici agiscono allo stesso modo e che il ceppo specifico è molto più importante di quanto molti credano.

Specificità del ceppo

Uno dei motivi per cui i primi studi sui probiotici hanno prodotto risultati contrastanti è che molti utilizzavano ceppi originariamente sviluppati per la salute intestinale piuttosto che per l’ambiente orale. Ceppi come il Lactobacillus rhamnosus GG sono ben studiati in medicina gastrointestinale, ma non colonizzano né persistono in modo costante all’interno della bocca.

Ricerche più recenti si sono concentrate su ceppi specifici per l’ambiente orale, naturalmente più adatti alle nicchie microbiche presenti nella cavità orale. Questi sembrano produrre risultati più mirati e affidabili. Una revisione del 2024 fornisce una panoramica dettagliata dell’attuale panorama dei ceppi ed è una risorsa utile per i clinici che prendono in considerazione raccomandazioni basate sull’evidenza.

Le prove attuali

Limosilactobacillus reuteri è attualmente il ceppo probiotico specifico per l’ambiente orale più ampiamente studiato. La ricerca lo ha associato a miglioramenti nell’infiammazione parodontale, alla riduzione dei batteri associati alla carie, a una minore prevalenza di Candida e a miglioramenti nell’alitosi.

Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno rilevato che l’uso dei probiotici in combinazione con la detartrasi e la levigatura radicolare ha portato a miglioramenti statisticamente significativi negli esiti parodontali rispetto al solo trattamento meccanico. C’è inoltre un crescente interesse per il loro impiego come coadiuvanti nella gestione della mucosite perimplantare, in particolare alla luce dei limiti pratici della pulizia meccanica intorno alle superfici implantari.

Anche la tempistica sembra svolgere un ruolo importante. L'introduzione di probiotici in un biofilm disbiotico già consolidato significa che essi devono competere con una comunità patogena matura e resistente. Tuttavia, a seguito di un accurato debridement professionale, quegli stessi ceppi hanno maggiori probabilità di colonizzare con successo e di persistere. In altre parole, la sequenza del trattamento può essere importante tanto quanto il probiotico stesso.

Sinbiotici: potenziamento della colonizzazione e dell’effetto

I sinbiotici combinano un ceppo probiotico con un substrato prebiotico progettato per favorirne la crescita e la persistenza. In parole semplici, il probiotico viene introdotto in un ambiente già più adatto alla sua sopravvivenza, migliorando le possibilità di una colonizzazione di successo e di effetti più duraturi.

Nel contesto orale, la combinazione di glicerolo con L. reuteri presenta attualmente alcune delle prove a sostegno più solide. Una ricerca ha rilevato che l’abbinamento dei due ha potenziato significativamente l’attività probiotica all’interno del biofilm orale rispetto al solo L. reuteri.

La terapia sinbiotica è ancora un’area emergente dell’odontoiatria, ma offre una valida alternativa per i pazienti che hanno già provato integratori probiotici senza ottenere risultati costanti. Supportando sia i batteri introdotti che l’ambiente circostante, l’approccio combinato può fornire risultati più stabili e clinicamente significativi nel tempo.

Decidere quando passare al livello 3

La modulazione biologica non dovrebbe sostituire una buona igiene meccanica, ma piuttosto supportarla. Un valore particolare potrebbe risiedere sia nel sostenere i pazienti con uno squilibrio microbico persistente nonostante un trattamento appropriato, sia nell’aiutare a mantenere un microbioma orale più sano e resiliente nel lungo termine. 

Parodontite ricorrente

Alcuni pazienti continuano ad avere ricadute anche dopo una detartrasi accurata, una manutenzione regolare e un’adesione terapeutica ragionevole. In questi casi, il problema potrebbe non riguardare tanto un’igiene inadeguata quanto piuttosto un microbioma disbiotico che è diventato resistente e difficile da modificare. Gli ausili biologici utilizzati in combinazione con il ritrattamento possono aiutare ad affrontare più direttamente tale squilibrio sottostante.

Rischio elevato di carie senza evidenti carenze igieniche

Allo stesso modo, vi sono pazienti che continuano a presentare un elevato rischio di carie nonostante una buona igiene orale e un uso appropriato del fluoro. In queste situazioni, i prebiotici volti a migliorare il pH della placca e a ridurre la predominanza dei batteri acidogeni possono offrire un approccio più mirato rispetto al semplice aumento degli interventi chimici convenzionali.

Supporto nella fase di mantenimento

A seguito del trattamento parodontale, l’obiettivo non è solo quello di eliminare la malattia, ma anche di mantenere un ambiente microbico associato alla salute. Gli ausili biologici possono aiutare a rallentare la ricolonizzazione patogena tra un appuntamento e l’altro e sostenere la stabilità a lungo termine ottenuta grazie alla terapia meccanica.

Cura perimplantare

La manutenzione perimplantare è un altro ambito in cui la modulazione biologica può rivelarsi utile, in particolare nei pazienti con una precedente storia di parodontite. Il profilo di rischio microbico in questi pazienti è già definito e l’accesso meccanico intorno alle superfici implantari può risultare difficile, rendendo opportuno prendere in considerazione strategie aggiuntive.

Pazienti con complicanze mediche

Pazienti affetti da patologie quali il diabete, malattie cardiovascolari o immunosoppressione sono spesso più suscettibili alla disbiosi a causa dell’alterata funzione immunitaria. In questi casi, sostenere l’equilibrio microbico orale può avere implicazioni che vanno oltre la sola salute orale e può contribuire alla gestione più ampia dei rischi per la salute sistemica.

Chiudere il cerchio: un quadro di riferimento basato sul microbioma

Il quadro di riferimento qui delineato non rappresenta un allontanamento dall’odontoiatria convenzionale, ma una sua naturale estensione. Fornisce un modo di pensare ai pazienti che non sempre rispondono in modo prevedibile agli approcci standard, nonostante un trattamento e una manutenzione adeguati.

La direzione della ricerca attuale si sta chiaramente orientando verso protocolli sempre più basati sul microbioma. Col tempo, ciò comporterà probabilmente una forma più personalizzata di valutazione del rischio che tenga conto del profilo microbico, della funzione salivare, dello stato immunitario e della salute sistemica, oltre agli indicatori clinici tradizionali utilizzati oggi.

La profilazione microbica di routine non fa ancora parte della pratica quotidiana, ma gli strumenti descritti al Livello 3 esistono già e possono essere utilizzati fin da ora in casi selezionati. È importante sottolineare che i gruppi di pazienti che potrebbero trarre maggior beneficio da questi approcci sono già identificabili nell’ambito del lavoro clinico di routine.

Questo articolo si basa sui risultati della serie di white paper GUM® sulla salute orale: Ripensare la salute orale - Resilienza e modulazione del microbioma orale (2025), sviluppata in collaborazione con la Prof.ssa Egija Zaura (ACTA, Paesi Bassi) e il Prof. Dr. Wim Teughels (KU Leuven, Belgio).

Domande frequenti sulla gestione del microbioma orale