La pietra angolare dell'odontoiatria moderna: supportare i cambiamenti comportamentali dei pazienti

Introduzione

Il trattamento della parodontite e delle malattie gengivali in generale sta diventando un obiettivo sempre più importante all'interno della professione odontoiatrica. È innegabile che la crescente consapevolezza degli enormi effetti, sia a livello locale che sistemico, e la significativa diffusione della malattia stanno chiamando la nostra professione ogni giorno a rafforzare le strategie per l'individuazione, la diagnosi e il successo del trattamento.

Eppure, il trattamento delle malattie gengivali è un po' un unicum all'interno del campo odontoiatrico. Infatti, il successo del trattamento non si basa solo sulle competenze tecniche e sulla destrezza manuale. Piuttosto, la capacità di costruire con successo un processo sequenziale di diverse fasi che comprendono un insieme diversificato di abilità, ad esempio, dalle abilità di comunicazione sanitaria al micro-movimento chirurgico fine, è il fondamento del trattamento contemporaneo della parodontite.

Tra i vari momenti del trattamento, è la Fase I estremamente diversificata e indefinita (cambiamenti comportamentali del paziente e adozione di abilità che promuovono la salute) che spesso cattura il mio più alto livello di concentrazione.

La parodontite è una malattia multifattoriale e i meccanismi patogenetici sono profondamente intrecciati con lo sviluppo di una reazione infiammatoria gengivale, all'interno di un ospite suscettibile, a una disbiosi della placca dentale. La comprensione di questo ha profondamente plasmato il trattamento della malattia in cui, negli ultimi 50 anni, l'attenzione principale è stata rivolta all'accumulo di placche piuttosto che alla disbiosi. Infatti, clinicamente l'obiettivo della Fase I è stata la riduzione della placca domiciliare del paziente piuttosto che trovare metodi per evitare la disbiosi o diminuire lo spostamento infiammatorio dell'ospite suscettibile.

Pertanto, consentire e responsabilizzare i pazienti a controllare con successo la placca con le proprie abitudini quotidiane è diventato la pietra angolare dell'odontoiatria preventiva in generale e della parodontologia e della cariologia in prima linea. 

Responsabilizzazione del paziente

Si tratta di uno degli obiettivi terapeutici più complicati e raffinati della parodontologia e dell'odontoiatria in generale: portare un paziente che non è mai stato in grado di gestire la placca ad un livello in cui i suoi depositi sono scarsi e di trascurabile importanza. Questo obiettivo è piuttosto ambizioso in quanto è l'unico che non si basa sull'essenza centrale dei nostri studi, cioè la manualità.

Spesso, tuttavia, all'interno dell'odontoiatria e dell'igiene dentale prevalgono due idee sbagliate comuni.

1. Il primo equivoco ha portato i clinici a credere che i cambiamenti comportamentali sarebbero stati un unico slancio come una fase clinica posta monoliticamente prima del trattamento "vero", quello in cui si usano le mani. Non c'è niente di più inappropriato di un simile approccio. I cambiamenti comportamentali e il controllo della placca sono un perfezionamento continuo e infinito. Una danza molto elegante in cui i due attori in scena, il paziente e il clinico, comunicano continuamente, si evolvono e si riadattano sulla base di input reciproci.
2. L'altro errore, a mio parere, è quello di considerare la capacità del paziente di controllare con successo la placca come il risultato di una sola azione, o esame odontoiatrico, in cui tutto viene mescolato tutto in una volta. Per essere più chiaro, farei un parallelo con il gioco del tennis, una metafora che uso frequentemente con i miei studenti. Immagina di dover permettere a un amico di partecipare con successo a un torneo di tennis (inutile dire che l'amico della storia non ha idea di come si gioca a tennis e tu hai magari 2-3 lezioni al massimo!). Quali strategie adotteresti? Come farai a realizzare una trasformazione così rapida ed efficace? Credo che qualsiasi istruttore di tennis ti direbbe che la prima vera domanda è se il giocatore desidera davvero giocare il torneo e, se questo non è il caso, se un allenatore può migliorare la sua volontà di apportare le modifiche corrette. Allora, e solo dopo, si può attuare una vera e propria strategia di formazione. Tuttavia, senza l'empowerment dell'allenamento, il giocatore non sarà in grado di giocare anche se è molto motivato.

Questo è l'obiettivo di questa fase clinica: un obiettivo clinico raggiungibile solo con due strategie diverse e chiaramente definite:

• Creazione e potenziamento della motivazione del paziente
• Sviluppo delle competenze di utilizzo dei dispositivi per l'igiene orale del paziente

Queste due fasi cliniche sono interconnesse, ma completamente diverse in termini di competenze cliniche. Per padroneggiare appieno questa fase del trattamento, un medico dovrebbe essere in grado di adottare una varietà di skills diverse che comprendono la comunicazione sanitaria, le capacità di persuasione e coaching e le conoscenze pratiche. Credo che ogni clinico, sia esso un dentista o un igienista/terapista dentale, debba padroneggiare tutti questi diversi aspetti e capire chiaramente che le due fasi hanno obiettivi diversi e richiedono approcci diversi.

In poche parole, se vuoi che il tuo paziente sia in grado di mantenere un livello limitato di placca dentale, devi essere in grado di innescare in lui il desiderio di adottare efficacemente la pratica quotidiana di pulizia dentale di routine con il più alto livello di prestazioni.

La motivazione del paziente

Senza un paziente motivato, l'intera parodontologia crollerebbe.

Nessun trattamento può essere efficace se il paziente non è motivato. Infatti, l'assenza di un adeguato e consistente controllo della placca determinerebbe il peggioramento clinico delle condizioni parodontali in misura tale che il trattamento di per sé diventerebbe addirittura dannoso. Il trattamento parodontale non chirurgico si rivela irrilevante se non viene implementato il controllo della placca (Ng & Bissada, 1998), i batteri che colonizzano le tasche ritornerebbero al valore pre-trattamento entro 2 settimane e l'infiammazione gengivale entro 4 settimane (Magnusson et al., 1984). È interessante notare che una sessione clinica con istruzioni professionali per la pulizia dentale e l'igiene orale è equivalente o superiore a numerose sessioni, senza istruzioni di igiene orale, in termini di controllo dell'infiammazione gengivale (Needleman et al., 2015).

Nel caso degli interventi chirurgici, l'assenza di controllo della placca ha determinato infatti anche un significativo peggioramento della condizione parodontale pre-trattamento al punto che può sembrare che l'intervento chirurgico abbia in realtà moltiplicato la velocità della malattia (Rosling et al., 1976).

Tutte queste prove costituiscono la base clinica per supportare un controllo rigoroso ed efficace della placca. La possibilità che ciò accada, quindi, dipende esclusivamente dal paziente che esegue manovre efficaci e ciò può essere possibile solo quando la motivazione si è manifestata.

Compliance, aderenza terapeutica, concordance

L'interazione e la comunicazione tra paziente e terapeuta e il conseguente cambiamento comportamentale del paziente sono stati al centro di una notevole quantità di ricerca.

Termini come concordance, compliance e aderenza terapeutica sono termini chiave frequentemente impiegati nel contesto dell'assistenza sanitaria per descrivere il modo in cui i pazienti interagiscono con i trattamenti prescritti, i consigli medici o le raccomandazioni terapeutiche. Questi concetti sono fondamentali per comprendere le dinamiche tra operatori sanitari e pazienti, in quanto evidenziano il grado in cui gli individui seguono le linee guida necessarie per ottenere risultati di salute ottimali. Comprendono una serie di comportamenti, dall'assunzione di farmaci come indicato all'adozione di cambiamenti nello stile di vita e al mantenimento di misure preventive.

Sebbene questi termini siano spesso usati in modo intercambiabile, ognuno di essi ha un significato distinto e sottolinea un aspetto diverso della relazione paziente-cura.

La concordance, ad esempio, riflette un accordo reciproco tra il paziente e l'operatore sanitario, enfatizzando la collaborazione e il processo decisionale condiviso.

La compliance, d'altra parte, si concentra tradizionalmente sulla misura in cui un paziente segue le direttive dell'operatore sanitario, spesso implicando un ruolo più passivo per il paziente.

L'aderenza si basa su questa idea ma aggiunge una prospettiva moderna, evidenziando l'impegno attivo e volontario del paziente verso trattamenti concordati e modifiche dello stile di vita. Comprendere queste sottili differenze è fondamentale per favorire una comunicazione efficace e promuovere comportamenti salutari sostenibili (Abbinante et al., 2024).

Come ha spiegato Jeffrey K. Aronson (Aronson, 2007):

"La parola 'compliance' deriva dalla parola latina complire, che significa riempire e quindi completare un'azione, una transazione o un processo e mantenere una promessa. Nell'Oxford English Dictionary, la definizione pertinente è "L'agire in conformità con, o il cedere a un desiderio, una richiesta, una condizione, una direzione, ecc.; un consenso ad agire in conformità con; un'adesione a; assenso pratico". Ho anche inteso che significa agire in conformità con il consiglio, in questo contesto consiglio dato dal prescrittore, ma l'atteggiamento moderno nei confronti della parola è che tradisce un atteggiamento paternalistico nei confronti del paziente da parte del prescrittore e che non dovrebbe essere usata".

Il termine compliance indica i pazienti che seguono le raccomandazioni fornite dagli operatori sanitari in merito a trattamenti, farmaci, cambiamenti nello stile di vita o altri aspetti del loro regime sanitario. In genere implica un ruolo più passivo per il paziente, senza necessariamente essere pienamente coinvolto nel processo decisionale.

Jeffrey K. Aronson (Aronson, 2007) ha spiegato chiaramente l'aderenza: "Deriva dalla parola latina adhaerere, che significa aggrapparsi, tenersi vicino o rimanere costante. Nell'OED è definito come 'Persistenza in una pratica o in un principio; costante osservanza o mantenimento', una definizione che evoca in modo appropriato la tenacia che i pazienti devono raggiungere nell'attenersi a un regime terapeutico. La misura in cui i pazienti seguono il regime di trattamento raccomandato è un fattore cruciale nella gestione della loro salute. Questo concetto va oltre la semplice osservazione se i pazienti seguono le istruzioni del medico. Coinvolge anche aspetti più ampi. Nello specifico, comprende sia l'aspetto comportamentale, che si riferisce all'effettivo comportamento del paziente nell'aderire al piano terapeutico stabilito, sia l'aspetto attitudinale, che riflette il livello di impegno e dedizione che il paziente ha verso gli obiettivi di trattamento definiti. In altre parole, non si tratta solo di eseguire le istruzioni mediche, ma anche di adottare un atteggiamento positivo e motivato nei confronti del trattamento, con la comprensione dell'importanza dei risultati a lungo termine.

La "concordance" è descritta come: "Accordo o armonia; accordo, armonia". È interessante, tuttavia, che un altro significato di "compliance" è: "Accordo, armonia; relazioni amichevoli tra le parti", che sembra trasmettere quasi la stessa idea di "concordance". Il concetto di concordance implica che medico e paziente dovrebbero lavorare insieme per decidere il trattamento che il paziente seguirà. Questo approccio suggerisce anche che i pazienti dovrebbero assumersi una maggiore responsabilità nella gestione della propria salute, anche se non tutti sono pronti o disposti a farlo. Inoltre, ci sono ragioni più profonde, anche filosofiche, che spiegano perché attualmente esiste uno squilibrio tra ciò che ci si aspetta dal medico e ciò che ci si aspetta dal paziente.

Credo fermamente che la concordance sia la relazione che tutti cerchiamo nelle cliniche parodontali contemporanee. Infatti, la dinamica della relazione intrecciata tra clinici e pazienti è uno scambio bidirezionale, molto attivo, in cui sono necessari continui aggiustamenti reciproci al fine di massimizzare il potenziale di un cambiamento comportamentale complesso come il miglioramento delle pratiche di igiene orale.

Creazione di concordance

Già nel 1979 si suggeriva che per ottenere un buon esito clinico e un approccio etico che sia giusto e corretto, è necessario avere un'adeguata comunicazione e, allo stesso tempo, un aumento del tempo dedicato al dialogo con i pazienti (Stewart et al., 1979). Questi due punti importanti portano a un miglioramento generale della salute orale attraverso un cambiamento comportamentale.

Un fatto interessante è che l'intervallo di tempo medio per la dichiarazione iniziale di un paziente negli Stati Uniti è di soli 22 secondi, dopodiché il medico interrompe e pone le domande che vuole sapere. Un altro studio nel campo della pratica neurologica riporta che, in media, i pazienti parlano solo per 1 minuto e 40 secondi (Blau, 1989; Marvel et al., 1999).

Le storie dei pazienti vengono spesso interrotte dai medici dopo pochi secondi, con elenchi di sintomi che rappresentano il 75% delle discussioni in questo breve periodo di tempo (Langewitz et al., 2002).

Chiaramente, la mancanza di capacità di comunicazione e di comunicazione tra i professionisti della salute è qualcosa che non è indicato solo dalla letteratura sanitaria: come osservatore e clinico, ho avuto modo di notare nel corso della mia carriera finora che il tempo trascorso a "parlare" con il paziente è spesso visto come "improduttivo". Credo fermamente che non ci sia nulla di più irrazionale e scorretto di una tale affermazione. Questo, credo, non sia dovuto solo al fatto che normalmente questo tempo in clinica non è percepito come il tempo in cui si impiega la manualità e quindi autovalutato come una sorta di aperitivo che precede la "roba vera". È anche abbastanza frequente che i medici non ricevano alcun insegnamento e studio formale sulla comunicazione e sul potenziale impatto della comunicazione nel raggiungimento degli obiettivi clinici.

Infatti, le tecniche motivanti classiche si basano su metodi personali ed empirici. Tuttavia, esiste chiaramente un potenziale di fallimento clinico in queste tecniche (Ramseier & Suvan, 2014). Permettetemi di approfondire questo argomento con alcuni esempi. C'è la tendenza a sopravvalutare il termine "istruzione" nell'istruzione sull'igiene orale. Come è stato affermato in precedenza, ciò potrebbe essere possibile se dovessimo raggiungere la compliance anziché la concordance. Quindi, un sistema in cui il paziente segue ciecamente le direttive del medico. Pertanto, ho notato che alcuni medici baserebbero il loro sistema di motivazione sulla conoscenza ("se spiego al paziente quanto sia importante il controllo della placca per la sua salute, il paziente adotterebbe strategie corrette"), sull'abilità ("se mostro e insegno al paziente come utilizzare correttamente un dispositivo per l'igiene orale, lo useranno di routine") o sulla minaccia ("Se spiego al paziente che se non si lava i denti, perdita dei denti e dolore").

Come ho detto prima, questo è spesso il caso quando le due fasi importanti della motivazione e della dimostrazione delle abilità sono coagulate insieme. Sottolineo ancora una volta che la motivazione è un obiettivo delicato e ineffabile che va perseguito con professionalità. Pertanto, per modificare efficacemente i comportamenti dei pazienti attraverso un approccio appropriato, possiamo utilizzare l'approccio del colloquio motivazionale introdotto da Miller e Rollnick nel 1983.

Questo approccio si concentra sul rafforzamento della motivazione intrinseca del paziente attraverso una relazione empatica e non giudicante, che gli consenta di esplorare e risolvere le proprie ambivalenze. Facilita il cambiamento promuovendo l'autosufficienza e l'autoefficacia.

Ci sono competenze importanti ed essenziali da sostenere. La capacità empatica, che costituisce il fondamento della concordance, implica la risonanza emotiva e la comprensione della prospettiva del paziente (Ramseier & Suvan, 2014). Tuttavia, incoraggerei il lettore a imprimere nella propria mente che questo non deriva da un istinto naturale, ma piuttosto da una capacità e da un'abilità che deve essere acquisita attraverso studi e specializzazioni dedicate.

Creare competenze: il paradigma dell'igiene orale

Credo che l'abilità più importante a cui dovremmo mirare per i nostri pazienti sia la capacità di pulire efficacemente l'interdentale. La mia convinzione si basa su uno degli studi classici della letteratura parodontale: l'importantissimo studio condotto da Axelsson e Lindhe nel 1981 (Axelsson & Lindhe, 1981) che esamina l'effetto del controllo della placca sulla carie e sulla malattia parodontale.

Un totale di 555 pazienti sono stati divisi in un gruppo di controllo (n=180) e un gruppo di test (n=375). I membri di entrambi i gruppi sono stati inizialmente sottoposti a un esame di base, che includeva valutazioni dell'igiene orale, della gengivite, della malattia parodontale e della carie. Successivamente, il gruppo di controllo è stato visitato solo una volta all'anno per la pulizia dentale e altre sessioni sono state programmate se si sono verificati sintomi. Il gruppo di test ha ricevuto sessioni di pulizia e motivazione su base 3/4 mesi. Questo trattamento includeva l'educazione e la pratica delle tecniche di igiene orale e una meticolosa profilassi. I pazienti sono stati seguiti per 6 anni e sono stati registrati sia i livelli gengivali che quelli di placca nelle aree interdentali e bucco-linguali.

Dopo 6 anni, il gruppo di controllo ha mostrato un aumento del controllo della placca nelle aree bucco-linguali, mentre a livello interdentale, i livelli di placca hanno cancellato il 100% delle aree. L'infiammazione gengivale ha mostrato un deterioramento sia nell'area bucco-linguale che in quella interdentale. Questo è piuttosto interessante in effetti! Si potrebbe pensare che se c'è una riduzione della placca nelle zone bucco-linguali, dovrebbe seguire una conseguente riduzione dell'infiammazione; Invece, l'infiammazione bucco-linguale seguirebbe anche l'accumulo di placca interdentale e l'infiammazione. In poche parole: se un paziente mostra due papille infiammate è molto probabile che la zona intermedia, anche se non c'è placca, mostri infiammazione.

Al contrario, il gruppo di test ha sperimentato una significativa riduzione della placca e dell'infiammazione gengivale in tutte le aree. Inoltre, i decadimenti erano praticamente assenti durante il periodo di 6 anni in questo gruppo. Chiaramente, i dati supportavano la conclusione dello studio, piuttosto un dogma clinico per la mia esperienza, ovvero: il mantenimento di una quantità nulla o trascurabile di placca interdentale è il prerequisito per mantenere la salute oro-dentale.

Filo interdentale o scovolino interdentale?

Il metodo più utilizzato per il controllo della placca è lo spazzolamento dei denti. Tuttavia, la cosa più importante da notare è che lo spazzolino da solo non è in grado di raggiungere efficacemente le aree interprossimali, in particolare dei denti posteriori, che sono le aree con il più alto accumulo di placca (Sjögren et al., 2004). Le malattie parodontali e la carie dentale sono più diffuse in queste aree (Axelsson et al., 1977), quindi è fondamentale monitorare e controllare efficacemente la presenza della placca.

Il filo interdentale è sempre stato sostenuto come lo strumento principale ed efficace per mantenere sotto controllo la placca interdentale.

Secondo Warren et al., (Warren & Chater, 1996), la ricerca che confronta l'uso dello spazzolino da denti con il filo interdentale non ha mostrato vantaggi evidenti. Inoltre, una recente analisi ha rivelato che l'auto-filo interdentale ha scarso impatto nel ridurre il rischio di carie dentale (Hujoel et al., 2006). Si suppone che una delle ragioni della limitata efficacia sarebbe che la difficoltà nell'usarlo lo rende meno applicabile per i pazienti (Fischman, 1997).

In una revisione sistematica, sono stati valutati 11 studi riguardanti l'efficacia del filo interdentale in aggiunta allo spazzolamento dei denti rispetto allo spazzolamento dei denti da solo nel contesto della placca e dell'infiammazione gengivale. È stato osservato che solo 3 degli 11 studi hanno dimostrato una riduzione significativa dell'indice di placca quando il filo interdentale è stato utilizzato insieme allo spazzolamento dei denti.

Tuttavia, per il punteggio gengivale e il punteggio di sanguinamento, solo 1 gruppo su 11 studi ha riscontrato che l'uso del filo interdentale insieme allo spazzolamento dei denti era efficace (Berchier et al., 2008). Si potrebbe obiettare che l'uso del filo interdentale richiede destrezza e competenza eppure, in particolare, 3 degli 8 studi che non hanno supportato l'uso del filo interdentale sono stati in realtà condotti su studenti di odontoiatria e igiene dentale che dovrebbero conoscere almeno la tecnica del filo interdentale (devo confessare, tuttavia, che ho esaminato innumerevoli colleghi nella mia carriera professionale e raramente ho notato un controllo della placca più elevato rispetto alla popolazione non professionale... ma questa è un'altra storia).

Hujoel e collaboratori (Hujoel et al., 2006) hanno condotto una revisione sistematica in cui hanno esaminato 6 studi che hanno coinvolto un totale di 808 bambini di età compresa tra 4 e 13 anni. È stato suggerito che il filo interdentale è efficace nel ridurre la carie interprossimale del 40% solo se eseguito da un dentista cinque volte a settimana, questo è ovviamente un suggerimento di pulizia impossibile. Inoltre, è stato osservato che né l'uso professionale del filo interdentale eseguito ogni tre mesi per tre anni né l'uso indipendente del filo interdentale nei giovani adolescenti per due anni hanno ridotto il rischio di carie.

Tenendo conto di queste prove, sembra che l'uso di routine del filo interdentale non dovrebbe essere raccomandato a causa della sua mancanza di efficacia. Inoltre, l'esperienza clinica indica che il numero di sessioni cliniche necessarie per raggiungere la competenza nell'uso del filo interdentale può portare a sessioni lunghe piuttosto strazianti e deludenti. Non sorprende quindi che le attuali linee guida non supportino l'uso del filo interdentale come prima scelta nei pazienti con parodontite (Sanz et al., 2020).

Al contrario, gli scovolini interdentali appaiono più efficaci e più semplici da usare. In una revisione sistematica, Slot et al. (Slot et al., 2008) hanno esaminato 9 studi e hanno concluso che l'uso di scovolini interdentali (IDB) rimuove più placca rispetto al solo spazzolamento dei denti. Gli studi hanno mostrato una differenza positiva e significativa nell'uso degli scovolini interdentali rispetto all'indice di placca, all'indice di sanguinamento e alla profondità della tasca. In questa revisione, 5 studi su 8 hanno rilevato che l'uso di scovolini interdentali era più efficace del filo interdentale. Inoltre, 2 studi su 3 hanno concluso che l'uso di scovolini interdentali insieme allo spazzolamento dei denti ha ridotto significativamente la placca e gli indici di sanguinamento rispetto al solo spazzolamento dei denti.

Uno studio clinico randomizzato condotto dal nostro gruppo ha valutato l'uso di ausili per l'igiene orale domiciliare in giovani pazienti con papille intatte (Graziani et al., 2018). Abbiamo scoperto che l'istruzione sull'igiene orale domiciliare, concentrandosi su tecniche di spazzolamento corrette e regolari, ha ridotto significativamente l'indice di placca nei pazienti giovani con papille intatte. Ciò ha confermato che l'uso di scovolini interdentali offre maggiori benefici riducendo l'accumulo di placca interdentale. Inoltre, il gruppo che utilizzava il filo interdentale non ha dimostrato alcun beneficio aggiuntivo rispetto a quelli che utilizzavano esclusivamente lo spazzolino da denti.

Nonostante una significativa riduzione della placca a seguito di uno spazzolamento regolare, l'area interdentale rimane un punto critico per il mantenimento della salute gengivale. L'uso del filo interdentale non porta ad una riduzione significativa della placca generale o interdentale, anche tra gli studenti di odontoiatria, che ci si aspetta abbiano maggiori conoscenze sull'uso corretto del filo interdentale e sull'importanza dell'igiene orale domiciliare. È evidente che l'uso di scovolini interdentali è molto efficace per il controllo e la rimozione della placca interdentale.

Scovolini interdentali in gomma

Il nostro gruppo ha dimostrato che l'uso di uno spazzolino da denti da solo o in combinazione con dispositivi interdentali è efficace nel ridurre i livelli di placca e, di conseguenza, l'infiammazione nei pazienti parodontali.

Gli scovolini interdentali e gli scovolini interdentali in gomma hanno mostrato un'efficienza significativamente maggiore nella rimozione della placca e nella riduzione dell'infiammazione gengivale rispetto allo spazzolamento da solo o allo spazzolamento combinato con il filo interdentale. Questo studio ha dimostrato che gli spazzolini interdentali e i plettri interdentali in gomma sono ugualmente efficaci (Gennai et al., 2022).

Anche negli individui giovani con parodonto intatto, uno studio ha confermato l'efficacia degli scovolini interdentali e degli scovolini interdentali in gomma rispetto al solo spazzolamento. Nei soggetti che hanno utilizzato i plettri interdentali, è stato osservato un miglioramento significativo dell'infiammazione interdentale rispetto a coloro che hanno utilizzato solo il filo interdentale (Graziani et al., 2018).

L'importanza di questi risultati risiede nel fatto che i dati sono stati analizzati utilizzando due diversi modelli basati sull'integrità della struttura papillare. Pertanto, i dati erano disponibili sia per le papille intatte che per i pazienti con parodontite. Ciò fornisce una visione completa delle prestazioni dei dispositivi per la pulizia interdentale.

Articolo scritto da Filippo Graziani, DDS, PhD, Professore di Parodontologia presso l'Università di Pisa, Italia, e Professore Onorario presso l'Università di Hong Kong.

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