Parodontite, diabète et implants dentaires : une vue d'ensemble

Caractéristiques et prévalence du diabète et de la parodontite

Diabète

Le diabète est un trouble métabolique marqué par un métabolisme perturbé et des niveaux excessifs de glucose dans le sang. Ceci est le résultat d’une sécrétion insuffisante d’insuline et / ou d’une résistance à l’insuline, car celle-ci est l’hormone responsable de l’absorption du glucose de la circulation sanguine dans les cellules.

• Le diabète de type 1 est causé par une carence en sécrétion d’insuline qui entraîne des niveaux élevés de glucose dans le sang.
• Le diabète de type 2 est causé par une altération des récepteurs de l’insuline. Alors que le corps produit de l’insuline, le défaut des récepteurs entraîne une insensibilité à l’insuline, parfois appelée résistance à l’insuline.

Ces deux conditions entraînent un état d’hyperglycémie, qui est défini par des niveaux de glucose sanguin supérieurs à 125 mg / dL et une hémoglobine glyquée, HbA1c, supérieure à 6,5%.
Les patients diabétiques courent un risque plus élevé de développer des complications importantes, telles que des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux, une insuffisance rénale, des problèmes de rétine et une neuropathie, pouvant entraîner des amputations des extrémités, principalement du pied (également appelé pied diabétique).

Selon les données les plus récentes de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la prévalence du diabète a considérablement augmenté au cours des 40 dernières années, touchant maintenant environ 9% de la population mondiale. Ce pourcentage devrait passer à deux chiffres d’ici 2045.

Parodontite

La parodontite est la progression chronique de la gingivite non traitée. Elle se caractérise par une inflammation, une perte osseuse et une rétractation des gencives. Dans la dernière classification des maladies parodontales, il existe quatre stades et trois grades de parodontite, les grades B et C contenant des indicateurs liés à la progression diabétique. 
L’incidence maximale de la maladie se situe entre 30 et 40 ans et peut entraîner la perte de dents et l’édentement, ce qui nuit à la santé sociale, psychologique et globale du patient.

L’OMS estime que « les maladies parodontales graves affectent environ 19% de la population adulte mondiale ».

La relation bidirectionnelle entre diabète et parodontite

Le lien entre le diabète et la parodontite est connu depuis plus de 25 ans. Au cours de cette période, des études ont révélé que chacune des deux maladies augmente le risque de développer l’autre.

Facteurs de risque diabétiques de parodontite

Les personnes atteintes de diabète de type 2 non contrôlé sont trois fois plus susceptibles de développer une parodontite (Shlossman et al, 1990), ont quatre fois plus de risque de perte osseuse alvéolaire (Taylor et al. 1998) et une plus grande incidence de perte de dents (Demmer et al 2012) par rapport aux patients atteints d'un diabète contrôlé.

Ces résultats antérieurs ont été validés par les travaux plus récents de Sanz et al 2017, dont le rapport de consensus de la Fédération Internationale du Diabète et de la Fédération Européenne de Parodontologie a conclu qu'«il existe des preuves solides que les personnes atteintes de parodontite présentent un risque élevé de dysglycémie et de résistance à l’insuline ».

Il existe des preuves qui suggèrent que le niveau de contrôle que les patients ont sur leur diabète est un facteur important dans le développement de la parodontite. Une étude (Tsai et coll., 2002) a révélé que « les personnes atteintes de diabète mal contrôlé avaient une prévalence significativement plus élevée de parodontite grave que les non-diabétiques (odds ratio = 2,90 ; IC à 95 % : 1,40, 6,03), après avoir contrôlé l’âge, l’éducation, et le tabagisme... Pour les sujets diabétiques mieux contrôlés, il y avait une tendance à une prévalence plus élevée de parodontite sévère (odds ratio = 1,56 ; IC à 95% : 0,90, 2,68).

Les mécanismes pathogènes qui relient la parodontite et le diabète comprennent :

• Changements dans le microbiote des patients atteints de diabète mal contrôlé. La recherche (Polak & Shapira, 2017) indique que chez les patients atteints de diabète mal contrôlé, il y a un changement dans la composition microbienne de la plaque dentaire vers les pério-pathogènes.
• Altération des fonctions des cellules immunitaires. Les sujets atteints de diabète de type 1 et de type 2 et de parodontite présentent une plus grande propension à l’inflammation locale, avec une plus grande proportion de molécules inflammatoires (interleukines 1β, 4, 7 et prostaglandines) présentes dans le liquide gingival créviculaire que ceux atteints de parodontite seule.
• La production de produits finaux de glycation avancée résultant de l’hyperglycémie est liée à une destruction osseuse alvéolaire accrue et à une cicatrisation altérée des plaies.

Facteurs de risque parodontaux du diabète

Les recherches du professeur Graziani (Graziani et al. 2017) révèlent que les personnes non diabétiques atteintes de parodontite « présentent un mauvais contrôle glycémique et un risque plus élevé de développer un diabète », jusqu’à 29% dans les 5 à 13 ans.

Il a également été constaté que les personnes atteintes à la fois de parodontite et de diabète éprouvent plus de complications, en particulier la rétinopathie diabétique et les maladies cardio-rénales, par rapport à celles atteintes de diabète seul. La gravité de la parodontite est directement corrélée à la présence de microalbuminurie ou de maladies rénales terminales chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2.

Les personnes atteintes de diabète et de parodontite ont un risque 3,5 fois plus élevé de décéder de problèmes cardiorénaux que celles atteintes uniquement de diabète. Chez les sujets atteints de diabète de type 1 et de type 2, la parodontite augmente la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire sur 14 ans. Chez les patients non diabétiques, la parodontite entraîne des taux plus élevés d’HbA1c et de la glycémie à jeun, et une prévalence accrue du diabète.

L'ulcération des tissus causée par la parodontite entraîne un afflux plus élevé de bactéries dans la circulation sanguine et un niveau élevé d’inflammation systémique. Ces bactéries peuvent coloniser les plaques d’athérome et faciliter leur rupture, entraînant des maladies cardiovasculaires et métaboliques. De plus, la parodontite est associée à des altérations du métabolisme des lipoprotéines de haute densité, à la dysvitaminose, aux altérations des adipocytes et au stress oxydatif, exacerbant finalement le diabète en élevant les taux d’HbA1c.

Comment le diabète affecte les patients porteurs d’implants dentaires ?

Une étude réalisée en 2022 par Nibali et al. a examiné les complications des implants chez les patients diabétiques ayant des antécédents de parodontite pour répondre à la question : les diabétiques peuvent-ils bénéficier des implants dentaires ?  La parodontite chronique pouvant entraîner une perte osseuse alvéolaire et une perte de dents, le traitement de la parodontite peut nécessiter des prothèses dentaires, telles que des implants dentaires.
Cette méta-analyse a révélé que les patients qui ont des antécédents de maladie parodontale courent un risque plus élevé de développer une péri-implantite, comparativement à ceux qui n’ont pas d’antécédents de parodontite (Ong et al., 2008). Lorsque le diabète non contrôlé est également un facteur, il a un impact négatif sur l’ostéointégration. Cependant, les patients atteints de diabète contrôlé ont présenté une ostéointégration (Javed et Romanos, 2009).

Une autre conclusion importante de l’étude Nibali et al. était que « le diabète non contrôlé, ainsi que la prédisposition génétique, le tabagisme, les antécédents de parodontite, les microbes sous-gingivaux spécifiques et le cément sous-gingival résiduel sont généralement considérés comme prédisposant aux maladies péri-implantaires », concluant que la thérapie implantaire n’est pas recommandée pour les patients qui n’ont pas leur diabète sous contrôle.

Effets du traitement de la parodontite sur le diabète

Les patients atteints de diabète contrôlé peuvent s’attendre à répondre au traitement de la parodontite de la même manière que les patients non diabétiques. Cependant, les patients diabétiques qui n’ont pas leur diabète sous contrôle montreront généralement une récurrence plus élevée des poches parodontales que leurs homologues contrôlés.

Les études suivantes ont documenté l’efficacité du traitement de la parodontite sur le contrôle glycémique chez les patients diabétiques :

• D’Aiuto et al., 2018 ont constaté que le traitement de la parodontite chez les patients atteints de diabète réduit l’HbA1C de 36%, déclarant que « l’évaluation systématique de la santé bucco-dentaire et le traitement de la parodontite pourraient être importants pour une gestion efficace du diabète de type 2 ».
• Genco et Borgnakke, 2020 ont montré une amélioration du contrôle glycémique dans le diabète de type 2 chez les patients recevant un traitement pour la parodontite. Un avantage secondaire pour les patients était une réduction des frais médicaux chaque année.
• Graziani et al. 2015 ont constaté que les sujets ayant un traitement de parodontite « full mouth »* présentaient des niveaux significativement plus élevés d’inflammation aiguë dans les premières 24 heures par rapport à ceux ayant un traitement conventionnel. 

Le professeur Graziani a noté que les antibiotiques ne sont pas nécessaires pour traiter les sujets atteints de parodontite.

Une étude récente a été publiée par SUNSTAR et l’Université de Buffalo (Li et al, 2023) qui a offert de nouvelles perspectives sur les options de traitement des parodontites pour les patients atteints de diabète de type 2. Le but de l’étude était d’évaluer les effets d’une approche antiplaque intensive, à domicile, à la fois chimique et mécanique, ainsi que d’étudier les résultats de ce traitement chez les patients atteints de diabète de type 2 et les non-diabétiques. L’étude a révélé que les mesures chimio-mécaniques antiplaque peuvent améliorer les résultats chez les sujets atteints de diabète après un traitement parodontal non chirurgical.

Mesures institutionnelles recommandées

Des lignes directrices communes concernant le traitement de la parodontite chez les patients diabétiques ont été élaborées lors de la réunion 2018 de la Fédération Européenne de Parodontologie avec la Fédération Internationale du Diabète et soutenues par SUNSTAR.

Ces lignes directrices sont les suivantes :

• Les médecins traitant des patients diabétiques devraient effectuer l'exament de tout symptôme buccal et référer les patients au chirurgien-dentiste pour un traitement, ainsi qu’un dépistage oral annuel.
• Les dentistes devraient discuter de l’impact de la parodontite avec leurs patients diabétiques, et les patients atteints de parodontite devraient être référés à un médecin pour le dépistage du diabète.
• Les patients atteints à la fois de diabète et de parodontite doivent immédiatement recevoir un traitement non chirurgical. La chirurgie et l’implant sont possibles si le diabète est contrôlé.  

*"full mouth" : le débridement mécanique de toutes les dents en 1 séance vs le traitement conventionnel en plusieurs séances.