Sbiancamento denti: cause delle discromie, tecniche di sbiancamento ed effetti indesiderati

Introduzione

Il colore e l’aspetto dei denti hanno un peso significativo nel definire l’estetica facciale di una persona. Per questo motivo, la presenza di discromie o macchie sui denti rappresenta nel mondo moderno una delle principali cause di ansia sociale.

Attualmente, lo sbiancamento dentale è un trattamento estetico popolare e minimamente invasivo, rendendolo molto richiesto presso gli studi dentistici. Questo intervento utilizza varie tecniche con lo scopo di correggere le più comuni alterazioni cromatiche dei denti, contribuendo a migliorare l'autostima e la qualità della vita dei pazienti.

Il ricorso alla procedura di sbiancamento dei denti cresce di anno in anno e, accanto al ricorso a trattamenti professionali, si assiste a una rapida crescita nella domanda di prodotti sbiancanti da banco [1] e rimedi della nonna o naturali [2]: dentifrici sbiancanti, penne sbiancanti, bicarbonato di sodio, carbone vegetale, succo di limone e tante altre sostanze naturali. Questi prodotti promettono un sorriso smagliante, ma in alcuni casi possono rivelarsi fortemente abrasivi o acidi e possono provocare danni allo smalto.

Nonostante lo sbiancamento dentale si possa considerare una procedura molto comune, è necessario conoscere tutte le variabili che possono contribuire al successo o al fallimento del trattamento, in modo da assicurare al paziente i migliori risultati possibili.

Al fine di tracciare un piano di trattamento adeguato, è indispensabile prima di tutto procedere con una diagnosi corretta, che includa la verifica delle cause alla base dello scolorimento dentale. Una volta effettuata la diagnosi, è necessario scegliere i materiali più idonei, in modo da aumentare le probabilità di successo e ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali, quali sensibilità dentale, ustioni ai tessuti orali o alterazioni dello smalto e della dentina. Nei pazienti con un’alta tendenza alla sensibilità dentale, è possibile eseguire il trattamento utilizzando agenti desensibilizzanti.

Occorre, inoltre, sottolineare che ci sono diverse variabili che possono condizionare il successo dello sbiancamento: otturazioni, trattamenti di endodonzia pregressi, alterazioni nella struttura dentale, abitudini alimentari, tabagismo e altro.

Il medico deve prendere in esame le singole varianti ed essere in grado di selezionare la procedura più appropriata per ogni caso specifico a seconda anche delle esigenze del paziente.

Discromie intrinseche ed estrinseche

Le prime tecniche di sbiancamento dei denti affondano le radici sin dall'antico Egitto, con una continua evoluzione nel corso dei secoli, fino ad arrivare alle moderne procedure che, negli anni '60, prevedevano l'uso del perossido, poi affiancato nel 1989 dal perossido di carbamide, più efficace e con minori effetti collaterali [3]. Esistono diversi metodi volti a trattare denti con macchie o discromie (faccette dentali, restauri, corone), ma lo sbiancamento è tra questi il meno costoso e il meno invasivo.

Ma da cosa dipende il colore dei denti?

Oltre che dalla genetica, la tonalità dei denti è determinata da due fattori [4]:

• colorazione della dentina, e cioè la parte interna del dente, dal colore giallastro, e che si trova immediatamente al di sotto dello smalto;
• spessore dello smalto, e cioè il tessuto esterno del dente, che presenta tonalità traslucide variabili dal bianco all’avorio. In linea di massima, più spesso è lo smalto, meno sarà visibile la dentina sottostante, e di conseguenza più bianco apparirà il dente. Inoltre, uno smalto rovinato o irregolare, che appare visivamente ruvido, toglierà luminosità al sorriso.

Il colore può essere alterato da cause interne o esterne, che provocano una discolorazione e determinano l’aspetto dei denti.

Molti fattori possono causare la discromia dentale, alcuni dei quali sono evitabili, mentre altri no. Le cause evitabili di discromia dentale includono [5]:

• alimenti e bevande scure: caffè, tè, frutti di bosco, vino rosso, curry e salsa di soia possono macchiare i denti nel tempo;
• fumo e uso di tabacco: la ricerca indica che la discromia dentale è più comune tra i fumatori rispetto a chi non fuma;
• scarsa igiene orale: le macchie aderiscono alla placca dentale e se non si rimuove la placca con una spazzolatura e un uso del filo interdentale regolari, è più probabile che i denti diventino macchiati;
• eccesso di fluoro: in quantità appropriate, il fluoro è eccellente per proteggere i denti dalle carie. Tuttavia, chi consuma alti livelli di fluoro durante l'infanzia può sviluppare la fluorosi, una condizione che causa macchie bianche sullo smalto dentale.

Prima di procedere allo sbiancamento, è necessario accertarsi delle cause che hanno provocato le discolorazioni (discromie) in questione.

Queste ultime possono essere classificate come discromie intrinseche ed estrinseche. [5]

• Discromie estrinseche, ovvero causate da fattori esterni. Tra queste troviamo specifici alimenti (liquirizia, frutti rossi, cibi ricchi di pigmenti che modificano il colore dello smalto dentale), bevande (caffè, tè, vino rosso, coca cola, e bibite gassate ricche di acidi e cromogeni), alcuni farmaci, placca batterica e tartaro, collutori contenenti clorexidina, ecc.
• Discromie intrinseche, ovvero fattori interni, che includono tutti i processi genetici, fisiologici e para fisiologici, patologici e iatrogeni. A loro volta, le discromie intrinseche si suddividono in pre-eruttive (discromie da tetracicline assunte dalla madre in gravidanza, da trauma, amelogenesi imperfetta, fluorosi o eccesso di fluoro) e post-eruttive (traumi, dentina terziaria, discromie iatrogene).

Alle cause pocanzi menzionate, si possono aggiungere alcune patologie dell’apparato digerente, o fattori meccanici legati a determinate abitudini dell’individuo:

• reflusso gastro-esofageo [6];
• bulimia e/o anoressia [7];
• bruxismo [8];
• spazzolamento eccessivo o troppo intenso (es: utilizzo di uno spazzolino dalle setole troppo dure).

Tutti questi fattori sono responsabili di una corrosione anomala dello smalto, con conseguente discromia dentale più o meno grave.

Le discromie estrinseche, cioè quelle causate ad esempio da cibi e bevande, possono essere trattate con tecniche di sbiancamento a domicilio, o prenotando delle sedute in uno studio dentistico con tecniche di sbiancamento professionali. Le discromie intrinseche, al contrario, richiedono sempre interventi professionali, che spesso prevedono la combinazione di mezzi ossidativi, ablativi e restaurativi.

Le sostanze sbiancanti possono essere efficaci e ripristinare l'effetto naturale del colore dei denti, ma, come vedremo, non sono del tutto prive di effetti collaterali negativi, specialmente se superano i tempi di applicazione e contatto con la superficie dentale previsti dai protocolli internazionali.

Procedure preliminari standard

La procedura standard preliminare essenziale per qualsiasi trattamento di sbiancamento professionale prevede un'analisi del cavo orale presso un medico specialista in odontoiatria, durante la quale lo specialista dovrà effettuare una serie di attività cliniche di prassi [9]:

• anamnesi dentale e generale, necessaria a valutare l’esistenza di abitudini del paziente che potrebbero compromettere la riuscita del trattamento e il perdurare dei risultati (tabagismo, consumo di caffè, uso di altre sostanze pigmentanti);
• analisi delle condizioni dei tessuti duri e molli ed esame radiografico della dentatura completo;
• analisi di eventuale presenza di retrazione gengivale, ipersensibilità sulle arcate (lo sbiancamento deve essere eseguito esclusivamente in presenza di parodonto sano e devono quindi essere effettuati i trattamenti di parodontologia indicati prima di procedere);
• esclusione della presenza di fessure dello smalto, carie primaria o secondaria o altri problemi del cavo orale;
• consenso informato: informare il paziente sull’eventualità di dover procedere al rifacimento di restauri e protesi preesistenti al termine del trattamento;
• informare chiaramente il paziente sui tempi previsti per portare al termine il trattamento;
• informare il paziente sulla assoluta necessità di non consumare cibi pigmentanti nei giorni successivi il trattamento (almeno 48 ore).

Dopo un’adeguata terapia volta a risolvere eventuali patologie esistenti, lo specialista può procedere con l’eliminazione di tartaro e placca batterica, in modo da preparare lo smalto e diminuire la formazione di macchie estrinseche. La detartrasi deve essere distanziata di almeno due settimane dal trattamento, in modo che i tessuti possano guarire e cicatrizzarsi.

È inoltre necessario un esame fotografico del cavo orale, per confrontare i risultati prima e dopo il trattamento, aiutare nella diagnosi, e motivare il paziente alla prevenzione, a controllare la discromia esterna e a mantenere i risultati.

Tecniche di sbiancamento dentale

Come già detto più volte, le tecniche di sbiancamento sono molteplici, e i risultati del procedimento sono determinati da diversi fattori:

• profondità delle macchie;
• grado di discolorazione;
• colore di base delle macchie.

Le tecniche odierne volte a migliorare l’estetica dentale utilizzano come principio attivo il perossido di idrogeno (3-40%) [10] e il perossido carbammide (16-35%) [11]. Il perossido di idrogeno rappresenta l’agente decolorante, in quanto libera radicali liberi di ossigeno, che penetrano nello smalto raggiungendo la dentina, e scompongono le complesse molecole di pigmento in molecole più semplici e incolori. I prodotti sopramenzionati possono essere utilizzati in concentrazioni differenti e con tempi di applicazione diversi, in base al tipo di sbiancamento: domiciliare o ambulatoriale.

Secondo le leggi Europee stabilite dal comitato scientifico per la sicurezza dei consumatori (CSSC) riguardo l'uso di prodotti per lo sbiancamento dentale domiciliare, il perossido di idrogeno può essere venduto in prodotti con una concentrazione di 0,1% fino al 6%. [13] Prodotti con più alte concentrazioni possono essere somministrati solo in regime ambulatoriale, in modo da garantire l'assenza di fattori di rischio [12].

Lo sbiancamento domiciliare (da effettuare a casa) prevede una durata che va dai tre giorni alle sei settimane. Vengono utilizzate concentrazioni più basse di perossido carbammide (10%), sostanza che, in presenza di acqua, rilascia perossido di idrogeno (3,5%). Questa tecnica prevede l’uso di kit che comprendono una mascherina riempita con gel sbiancante, che il paziente può applicare all’ora che preferisce, e rimuovere in caso di denti sensibili. La mascherina può essere conservata per trattamenti futuri, e il paziente può interrompere il trattamento nel momento in cui ha raggiunto i risultati desiderati.

Lo sbiancamento ambulatoriale si basa sullo stesso meccanismo di azione, ma con tempi di applicazione minori grazie all’utilizzo di soluzione con concentrazioni più alte. Prima di realizzare lo sbiancamento, è importante isolare e proteggere le gengive con una barriera gengivale in resina foto polimerizzabile, soprattutto nei pazienti più sensibili. Lo sbiancamento ambulatoriale ha una durata media di due/sei settimane, e richiede la realizzazione di una mascherina individuale per ogni paziente.

Per intensificare il risultato dello sbiancamento, questo è più volte combinato con fonti di attivazione (power bleaching), che accelerano la degradazione e l'ossidazione del perossido di idrogeno (strumenti come lampade a incandescenza al quarzo-tungsteno-alogeno, lampade a luce led, laser, lampade al plasma, ecc.) [14].

Effetti indesiderati dello sbiancamento dentale

I prodotti per lo sbiancamento dentale tendono a causare sensibilità ai denti durante il processo di sbiancamento e per un breve periodo dopo il trattamento. Questo fenomeno è dovuto all'esposizione dello strato interno della dentina durante il procedimento. In caso di sensibilità dentale preesistente, è consigliabile consultare il proprio dentista prima di iniziare il trattamento sbiancante, per ottenere consigli sulle opzioni più adatte alla propria situazione. Lo specialista può anche fornire un elenco di prodotti sbiancanti che potrebbero aiutare a ridurre il livello di sensibilità durante il processo di sbiancamento.

Inoltre, sono possibili fenomeni di irritazione dei tessuti molli; conosciuta anche come ustione chimica, l'irritazione dei tessuti molli può verificarsi se la soluzione sbiancante entra in contatto con il tessuto gengivale durante il trattamento. Quando si verifica un'irritazione dei tessuti molli, le gengive appaiono generalmente bianche subito dopo il contatto con la soluzione sbiancante, specialmente dopo un trattamento professionale.
Il tessuto ritorna alla normalità poco dopo l'esposizione ai prodotti chimici dello sbiancante, ma molti pazienti si preoccupano quando vedono le loro gengive dopo il contatto con alte concentrazioni di perossido di idrogeno o perossido di carbamide.
L'esposizione prolungata ai gel o alle soluzioni sbiancanti sui tessuti gengivali può anche causare infiammazione e arrossamento delle aree colpite. Nei casi più gravi di irritazione dei tessuti molli, possono verificarsi sanguinamento e dolore nelle gengive.

Lo sbiancamento dei denti, infine, può anche portare a risultati non desiderati: a seconda della tonalità iniziale dei denti, infatti, i risultati ottenuti dopo lo sbiancamento potrebbero non essere quelli desiderati. In presenza di macchie profonde o discromie interne, potrebbe non esserci un cambiamento significativo nella tonalità dei denti dopo lo sbiancamento.

Se, per esempio, si esegue lo sbiancamento dei denti troppo frequentemente, i denti potrebbero iniziare a sembrare grigi o traslucidi, anziché di un bianco cremoso. Inoltre, se si hanno capsule, corone, faccette o otturazioni, la soluzione sbiancante non avrà effetto su di essi, causando possibili variazioni di colore tra i denti [15].

In sintesi

In conclusione, le tecniche per sbiancare i denti sono oggi una procedura estetica ampiamente diffusa e richiesta, grazie alla sua natura minimamente invasiva e alla capacità di migliorare significativamente l'aspetto dei denti. Seppur le controindicazioni siamo minime, tuttavia, il successo del trattamento dipende da una serie di fattori, tra cui una corretta diagnosi delle cause di discromia, la scelta dei materiali e delle tecniche più appropriate, e la gestione delle possibili complicazioni.

La diagnosi iniziale è essenziale per determinare il tipo di discromia – intrinseca o estrinseca – e per pianificare un intervento mirato. I trattamenti domiciliari possono avere discreta efficacia per le discromie estrinseche, mentre le discromie intrinseche richiedono interventi professionali più complessi. È essenziale che il dentista informi il paziente sui possibili effetti collaterali, come la sensibilità dentale e l'irritazione dei tessuti molli, e fornisca consigli per minimizzare tali rischi.

Inoltre, la variabilità dei risultati in base alle caratteristiche individuali dei pazienti, come la tonalità iniziale dei denti e la presenza di restauri dentali, deve essere considerata per evitare aspettative irrealistiche. Il ruolo del dentista è fondamentale non solo nell'esecuzione tecnica del trattamento, ma anche nella consulenza e nel supporto al paziente per mantenere i risultati nel tempo attraverso, ad esempio, una corretta pulizia e igiene orale.

Infine, un'attenta gestione pre e post-trattamento, inclusa una corretta igiene orale e evitare l’ingestione di sostanze pigmentanti, contribuisce a ottimizzare gli esiti del trattamento sbiancante. In definitiva, lo sbiancamento dentale, se eseguito con competenza e attenzione, può offrire benefici estetici significativi, migliorando l'autostima e la qualità della vita dei pazienti.

Fonti e bibliografia

1. Mordor Intelligence, Teeth Whitening Market Size & Share Analysis - Growth Trends & Forecasts (2024 - 2029), https://www.mordorintelligence.com/industry-reports/teeth-whitening-market
2. Cure Naturali, Sbiancanti naturali, https://www.cure-naturali.it/articoli/terapie-naturali/naturopatia/sbiancanti-naturali-denti-sani.html
3. Nordwood Dental Care, History of teeth whitening, https://www.norwooddentalcare.com/blog/2021/07/15/history-of-teeth-whitening/
4. DentAid, Qual è il colore dei denti e perché cambiano il loro colore naturale,: https://www.dentaid.it/igienisti/risorse-profesionali/qual-e-il-colore-del-denti-e-perche-cambiano-ir-loro-colore-naturale/
5. Cleveland Clinic, Tooth discoloration, https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/10958-tooth-discoloration
6. Healthline, GERD teeth, https://www.healthline.com/health/gerd/gerd-teeth
7. Eating Disorder Hope, Eating disorders damaging teeth, https://www.eatingdisorderhope.com/blog/eating-disorders-damaging-teeth
8. Scott Greenhalgh DDS, What can cause tooth discoloration, https://www.scottgreenhalghdds.com/blog/what-can-cause-tooth-discoloration
9. Ministero della Salute, Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia, https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2128_allegato.pdf
10. Medical News Today, Hydrogen peroxide for teeth whitening: What to know, https://www.medicalnewstoday.com/articles/326148
11. MDPI, The search for teeth whitening techniques, https://blog.mdpi.com/2023/03/29/teeth-whitening-techniques/
12. Nig Q J Hosp Med, Clinical evaluation of 16% and 35% carbamide peroxide as in-office vital tooth whitening agents, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24579500/
13. DIRETTIVA 2011/84/UE DEL CONSIGLIO del 20 settembre 2011, https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:283:0036:0038:it:PDF
14. Health Engine, Power bleaching, https://healthinfo.healthengine.com.au/power-bleaching-tooth-whitening
15. Verywell, Side effects from tooth whitening, https://www.verywellhealth.com/the-side-effects-from-tooth-whitening-1059029